L’anestesia è una pratica terapeutica finalizzata all’abolizione del dolore conseguente a manovre cruente o incruente effettuate a scopo terapeutico o diagnostico. Nel primo caso si tratta ovviamente di terapia chirurgica, nel secondo caso di procedure o esami specialistici che indagano e vengono eseguiti a scopo diagnostico, in cui e’ necessaria la sedazione anestesiologica
Da molto tempo alcuni dei farmaci usati per via endovenosa a scopo anestesiologico vengono anche utilizzati in rianimazione per mantenere il paziente sufficientemente sedato, nei casi in cui questa pratica e’ necessaria, ma questo argomento lo approfondiro’ in un un’altra occasione. Oggi vorrei approfondire il significato di Anestesia Generale o Narcosi nonche’ le problematiche ad essa relative.Come prima cosa vorrei chiarire il concetto di rischio operatorio: la frequenza del manifestarsi delle complicanze legate all’anestesia e’ influenzata da patologie pre-esistenti che fanno aumentare la possibilità di insorgenza delle complicanze stesse sia durante l’intervento chirurgico (tempo intraopertorio) che nel post-operatorio (dal risveglio del paziente alla sua dimisssione).
Secondo la CLASSIFICAZIONE ASA ( American Society of Anestesiologists ), la classificazione di rischio più adottata a livello internazionale, che valuta il rischio anestesiologico in base alle condizioni del paziente, esistono diverse classi in funzione delle condizioni del paziente al momento della visita anestesiologica, queste sono:
Classe ASA I….trattasi di soggetto sano
Classe ASA II….soggetto che presenta una malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale
come nei seguenti esempi:
bronchite cronica o
obesità’ moderata o
diabete ben controllato o
ipertensione moderata.
Classe ASA III…soggetto che presenta una malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato ad esempio:
angina pectoris ben controllata dalla terapia o
diabete insulinodipendente o
obesità’ patologica o
insufficienza respiratoria moderata.
Classe ASA IV…soggetto che presenta una malattia sistemica grave che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza come ad esempio.
Insufficienza cardiaca severa o
angina pectoris “instabile”poco sensibile al trattamento o
inssufficienza respiratoria, renale, epatica.od endocrina di grado avanzato.
E sta per Emergenza, si riferisce ad ogni intervento chirurgico non dilazionabile e quindi viene aggiunta tale lettera al rischio definito quando si tratta di intervento chirurgico da effettuare in situazione di urgenza clinica ad esempio Classe ASA I E significa che si tratta di soggetto sano che deve essere sottoposto ad Anestesia per un intervento chirurgico urgente, non procrastinabile.
Approfondiamo ora la nostra conoscenza sulla…
ANESTESIA GENERALE
Come ho già accennato in un mio precedente articolo e’ caratterizzata dalla perdita di coscienza e di sensibilità’ dell’ intero organismo. Questo tipo di anestesia si ottiene con la somministrazione per via endovenosa di anestetici che inducono il sonno profondo che vengono anche nominati “Ipnoinduttori” cioè’ induttori del sonno o “Starter” (dall’inglese to start che significa iniziare); gli stessi anestetici possono anche essere utilizzati per il mantenimento dell’anestesia ed allora parleremo di “anestesia completamente endovenosa o di anestesia pulita” perché’ non associata all’uso di Gas anestetici o Gas Medicali, e quindi non inquinanti. I Gas anestetici in genere vengono utilizzati per il mantenimento dell’anestesia durante tutto il tempo operatorio; a volte, anche se raramente ormai, anche per l’induzione cioe’ per la fase “Start”.
Quando l’anestesia viene effettuata con l’associazione di anestetici sia venosi che gassosi, insieme agli analgesici oppure associata all’utilizzo di altre tecniche insieme come il posizionamento di un cateterino peridurale a scopo analgesico l’anestesia viene definita “Bilanciata”.
Sia gli anestetici endovenosi che quelli gassosi raggiungono l’encefalo ed i centri nervosi attraverso il sangue: quelli gassosi attraverso un primo passaggio nei polmoni,quelli endovenosi direttamente. Durante l’anestesia oltre agli anestetici endovenosi o gassosi vengono utilizzati anche gli analgesici oppioidi che servono a controllare il dolore durante l’intervento chirurgico e i curari che sono dei potenti miorilassanti, questi ultimi riducono la contrattilità e permettono all’Anestesista di provvedere all’intubazione del paziente tutte le volte che questa manovra e’ necessaria, permettono anche al chirurgo di effettuare l’intervento nelle condizioni di migliore miorisoluzione.
I curari quando vengono somministrati provocano un blocco della respirazione ed è per questo motivo che il paziente viene intubato, cioe’ si introduce un tubo in trachea , mentre il pz è addormentato e poi lo si assiste nella ventilazione con l’utilizzo di un “Apparecchio di Anestesia o Respiratore” che permette all’Anestesista di controllare l’apparato respiratorio per tutto il tempo dell’intervento.
L’intubazione la si effettua con uno strumento che si chiama “Laringoscopio” che permette di visualizzare la laringe durante la manovra.
A volte si possono anche utilizzare presidi diversi dal tubo tracheale che non richiedono l’utilizzo del laringoscopio ( ad esempio la maschera laringea ). Gli Anestetici endovenosi e quelli gassosi sono sostanze ad alto potenziale di complicanze se non utilizzati correttamente in quanto il loro organo bersaglio e’ l’encefalo, con essi si induce uno stato di coma farmacologico che deve essere continuamente monitorato. Nell’anestesia generale si riconoscono varie fasi che possono essere paragonate al volo di un aereo. Infatti vi e’ un decollo, che corrisponde all’induzione dell’anestesia ,il raggiungimento di una quota di volo che corrisponde al mantenimento di un piano di anestesia adeguata al tipo di intervento e al tipo di paziente ed infine un atterraggio che corrisponde al risveglio. Come un pilota deve garantire il massimo di sicurezza e di comfort per i passeggeri durante le fasi del volo, così l’anestesista deve saper “pilotare” molto bene l’anestesia in modo che il paziente sia sempre in sicurezza.
Come un pilota controlla tutti i parametri di volo con la strumentazione di bordo, così l’anestesista attraverso l’osservazione clinica e l’utilizzo di sofisticate apparecchiature controlla tutte le funzioni vitali del paziente quindi la pressione arteriosa, il tracciato elettrocardiografico e quindi la frequenza cardiaca, il battito cardiaco, lo stato di ossigenazione del sangue, la temperatura corporea, le perdite ematiche, l’idratazione, lo stato di coagulazione e/o di anemizzazione, la profondità’ dell’anestesia, lo stato di miorisoluzione (con apparecchiature sofisticate), in modo da intervenire velocemente e correggere le variazioni che si verificano di volta in volta con i farmaci adeguati e/o i giusti accorgimenti.
In qualche caso, per procedure brevi si effettua una cosiddetta “sedazione” più’ o meno profonda che in realtà’ altro non e’ che una anestesia generale senza intubazione, dove comunque l’anestesista assicura la ventilazione attraverso l’utilizzo di una maschera facciale. Questa e’ una metodica che si sposa bene solo a procedure che durano poco e durante le quali vi e’ accesso da parte dell’anestesista alle vie aeree. E’ una pratica che solo l’anestesista può’ mettere in atto perche’ tale situazione può’ comportare una ipoossigenazione e ridotta ventilazione e puo’ richiedere una intubazione immediata. In caso di anestesia generale si percepirà’ prima un piacevole senso di intorpidimento seguito da un sonno irresistibile: la perdita di coscienza avviene molto velocemente. La scelta del tipo di anestesia viene effettuata dopo che l’anestesista ha visitato il paziente , ha preso visione della visita anestesiologica e quindi delle condizioni cliniche del paziente ed ha discusso insieme al chirurgo il tipo di intervento da eseguire cioe’ sede, durata presumibile, particolari esigenze etc.
Solo quando è sufficiente un’anestesia locale circoscritta, per esempio per un piccolo intervento ambulatoriale, a decidere ed a eseguire l’anestesia e’ lo stesso chirurgo. In tutti gli altri casi a decidere e’ solo l’anestesista che eseguirà poi l’anestesia stessa, perché è’ il solo a conoscere dettagliatamente gli effetti degli anestetici e le loro interferenze con le funzioni vitali dell’organismo, ed il solo in grado di utilizzare le apparecchiature necessarie all’esecuzione dell’anestesia e al controllo delle funzioni vitali e di eventuali reazioni avverse. Il principio generale e’ di assicurare al paziente il massimo possibile di sicurezza e comfort.
Dott.ssa Tiziana Inversi
Anestesista presso Citta’ della Salute e della Scienza sede Molinette
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